________________________
                             (решение)	Рекомендуемый образец

Руководителю Ленского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

(инициалы, фамилия)
от
(наименование должности)

(инициалы, фамилия)
                                     	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении на участие на безвозмездной основе 
в управлении некоммерческой организацией
В соответствии с подпунктом «б» пункта 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе 
Российской Федерации» прошу разрешить мне участие на безвозмездной 
основе в управлении некоммерческой организацией ___________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать наименование, адрес, основной вид деятельности)

Участие в управлении некоммерческой организацией будет осуществляться 
в свободное от службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей.
				«		»		20		г.	
(подпись)		  (расшифровка подписи)									
Ознакомлен(а) _________________________________     (________________).
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя структурного подразделения)                       (подпись)
Считаю, что в случае участия _________________________________________
                                                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, представившего заявление)
на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией ___________
_______________________________________________________________________
(мнение руководителя структурного подразделения о наличии (или об отсутствии)
______________________________________________________________________ возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей в случае участия гражданского
________________________________________________________________________
служащего на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

Приложение: на _____ л. в ___ экз.			

Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений		

Дата регистрации заявления	«		»		20		г.	

(подпись лица, зарегистрировавшего заявление)		(расшифровка подписи)